沖縄 県 国保 連合 会。 沖縄県後期高齢者医療広域連合

[導入事例] 沖縄県国民健康保険団体連合会

沖縄 県 国保 連合 会

1.過誤申立について 事業所が介護保険のサービスを提供した場合、国民健康保険団体連合会(以下「国保連合会」といいます。 )へ介護報酬の請求を行いますが、国保連合会で審査決定済みの請求に誤りなどがあった場合、事業所は過誤申立を行いその請求を取り下げる必要があります。 過誤申立をする場合は、当ページの下部に掲載している「介護給付費過誤申立書」に必要事項を記入の上、沖縄県介護保険広域連合(業務課指導係)へ提出してください。 2.過誤申立の種類 (1)同月過誤 請求の取り下げ(過誤申立)と国保連合会への再請求を同じ月に行う処理です。 介護サービス事業所は過誤申立書を20日までに沖縄県介護保険広域連合へ提出し、翌月の10日までに国保連合会へ再請求を行います。 (翌月の受給額から審査決定済額と正しい金額を相殺した差額を返還または受け取る。 ) (2)通常過誤 請求の取り下げ(過誤申立)のみを行う処理です。 介護サービス事業所は過誤申立書を20日までに沖縄県介護保険広域連合へ提出し、再請求が必要な場合は、翌々月以降に国保連合会に対して請求します。 (審査決定済額を一旦全額返還し、再請求を行って正しい金額を受け取る。 ) 4.過誤申立様式 <介護給付費> (2019.

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「半年も待てない!」 分析データの提供を迅速化した沖縄国保連合会

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介護保険法では、被保険者から要介護認定の申請を受けた市町村は当該被保険者の「身体上又は精神上の障害の原因である疾病又は負傷の状況等」について 申請者に主治医がいる場合には、主治医から意見を求めることとされています。 各医療機関が主治医意見書を記載した場合は、その請求を沖縄県国民健康保険団体連合会へ行うこととなりますが、沖縄県介護保険広域連合(29構成市町村)では、 当該主治医意見書作成に係る請求の取り扱いを以下のとおりとします。 主治医意見書の取扱い ・意見書作成の基本的な考え方について ・意見書作成料について 在宅 施設 新規 5,000 円 4,000 円 継続 4,000 円 3,000 円 【 新規:在宅 】 介護保険の申請をし、更新・新規問わず、当該医療機関にて初めて、意見書を記載する場合。 介護保険の申請は更新でも当該医療機関の受診が初めての際は新規となる。 【 新規:施設 】 介護保険施設入所または入院後、初めて更新の申請を行うものについて、 当該施設の入所者の健康管理等を業務とする 医師が記載した場合。 (健康管理等を業務とすることが該当するのが、特養・老健のみ。 高齢者住宅、宅老所、有料老人ホーム等は健康管理等を業務とする医師を置くことと設置条件にないため、施設と委託等をしていても、健康管理等を業務としてないと考える。 【 継続:在宅 】 前回申請時に記載した医師が記載した場合。 また、異なる医師が前回の意見書を作成した医師による診療録等を参照して記載した場合。 ) 【 継続:施設 】 前回の申請時と同一の施設に入所または入院していて、前回の意見書を作成した医師が記載した場合。 また、異なる医師が前回の意見書を作成した医師による診療録等を参照して記載した場合。 また、施設は退所または病院を退院して、在宅に戻ったが、更新の申請があり、入所時の診療録に基づき、前回意見書を作成した医師、または前回作成した医師の診療録を参照して作成した場合。 ・基本的な診察及び基本的な検査の費用を支払う場合 (1)初めて介護申請をする者で主治医がいなく主訴がない方、もしくは長期間診療が無く主訴が無い方が主治医意見書の記載を求めてきた場合 (2)上記のような場合、次のような条件で支払います ア まず、基本的な診察を行います。 これに対しては、初診料相当額を支払います。 イ アの結果、治療及び治療にかかる検査を必要と認めた場合、その結果に基づき主治医意見書を作成します。 なお、当該検査に要する費用は医療保険への請求となります。 ウ アの結果、特に医学的問題がない場合、医師の判断により必要に応じて基本的な検査を行い、その結果などに基づき主治医意見書を作成します。 なお、当該検査に要する費用を支払います。 エ ウの検査結果、医療の必要を認めた場合、その費用は医療保険に請求します。 (これまでの例) ・主治医の有無について ・ 主治医がいる場合 これまでの診療等によって得られている情報に基づき、意見書を記載する。 ・ 主治医がいない場合 介護保険の申請があり、初めて意見書の依頼がある方で、病気や骨折等がある場合は、診察にかかる費用は医療保険に請求する。 (意見書作成料のみの請求) ・ 主治医意見書作成料請求に係る消滅時効について 主治医意見書作成料にかかる消滅時効の取り扱いは、民法第170条第1号により、当連合会に意見書を提出した翌日を起算日として3年間となります。 ・ 主治医 意見書作成料の支払いについて 沖縄県国民健康保険団体連合会へご請求下さい。 請求時期は、意見書記入月の翌月 10 日(必着)となります。 okikoku. php.

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介護保険 主治医意見書作成料請求に係る取り扱いについて

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国民健康保険にかかわる業務を行うべく、全国47都道府県に1団体ずつ設けられているのが国民健康保険団体連合会(国保連合会)だ。 国保連合会とは、国民健康保険法第83条に基づき、会員である保険者(市町村および国民健康保険組合)が共同して国保事業の目的を達成するために設立された公法人のことで、診療報酬の審査や支払い、介護保険、障害者総合支援、特定健康診査および特定保健指導などを主な事業としている。 その中の1つ、沖縄県那覇市にある沖縄県国保連合会では、県内に43ある保険者の多様なニーズに対応するために、このたび基幹となる業務システムの刷新を行った。 既存システムでは保険者のニーズに対応できず これまで沖縄県国保連合会では、医療機関からのレセプト(医療費の明細書)を審査し、各市町村の保険者に費用請求などをする際に、標準の電算処理システムを利用していた。 しかしながら、保険者ごとに必要なデータが異なり、ニーズも日々変化しているため、既存の定型的なレポートでは支障をきたしていた。 沖縄県国保連合会 情報・介護課 情報管理係の稲嶺安洋係長 「保険者は、主に医療費分析か議会に提出する資料作成のためにさまざまな視点からのデータを求める。 例えば、自分たちの市町村にいる患者がどこの医療機関で診療しているのかを把握したいなどのニーズだ。 ただし、そうした要望に対して我々が提供するレポートは満足を得られるものではなくなっていた」と、沖縄県国保連合会 情報・介護課 情報管理係の稲嶺安洋係長は説明する。 また、地域の保健師から健康教育や保健指導のために、健康診断結果をはじめとする病気を未然に防ぐためのデータを分析したいという要望があったが、既存システムだといわゆる機能はなく、分析が難しい状況だった。 もちろん、定型レポートにない新たなデータ抽出も可能ではあったものの、システム運用委託先の電算会社にカスタマイズして依頼しなければならず、追加コストに加えて時間もかかり、保険者にデータ提供するまでに半年以上も費やしていた。 Excelだからこその利点 そこで既存システムを刷新すべく、沖縄県国保連合会が新たに構築したのが「国保連合会ポータルサイト」である。 2012年2月ごろから構築をスタートし、同年7月からサービスインしている。 新システムは、3台のサーバと、日本マイクロソフトのデータベース製品「Microsoft SQL Server 2008 R2 Enterprise Edition(EE)」、コラボレーション製品「Microsoft SharePoint Server 2010」で構成。 データ加工ツールとして表計算ソフトウェア「Microsoft Excel」を活用した。 沖縄県国保連合会 情報・介護課 情報管理係の比嘉章氏 マイクロソフト製品を採用した理由について、稲嶺氏は、Excelという使い慣れたアプリケーションが利用できること、Sharepointではブラウザ上でExcelファイルを閲覧できること、SQL ServerにはBIに必要な機能がオールインワンで整っていたこと、などを挙げた。 「特にExcelに関しては、既に保険者も標準ツールとして利用していたため、新たな費用負担は不要だった。 システム刷新に併せて、市町村ごとに新たなツールのライセンスを購入するのは現実的ではなかった」(稲嶺氏) 新システムでは、5年分のレセプトデータ約4000万件の統計情報をCSV形式でダウンロードしてExcelで自由に加工できるほか、保険者から新たなデータの抽出依頼に対してもデータを格納したキューブからすぐに統計情報を取り出すことが可能になった。 「ノンプログラミングでの帳票作成やデータ加工ができるようになり、レポートもビルダーで容易に作成できる。 例えば、法改正などですぐに新たな統計データを議会に提出したいという保険者の要望に対し、場合によっては即日対応できるようになった」と、システム開発を担当した同課 情報管理係の比嘉章氏はメリットを述べる。 市町村同士でデータ共有が可能に 国保連合会ポータルサイトの運用を始めてから1年が経とうとしている。 具体的な成果は出ているのか。 1つ目は、ある市町村で活用した帳票データなどをほかの市町村も共有できるようになった。 今までは保険者ごとに個別で対応していたため、仮に同じデータでも共有することができず無駄が生じていた。 「国保連合会ポータルサイトを通じてさまざまなデータを閲覧、利用できる。 ユーザーである保険者にとっても、提供側である我々にとっても非常に効率化した」と稲嶺氏は力を込める。 2つ目は、他の団体との連携である。 ポータルサイトで疾病統計データを公開したところ、75歳以上の高齢者を対象とした医療制度を対象とした「沖縄県後期高齢者医療広域連合」から問い合わせがあり、国保と後期を組み合わせたデータが見たいという要望が出てきたという。 稲嶺氏は「制度が異なるため、本来であればそれぞれのデータしか分析できなかった。 柔軟なデータ活用により、こうした団体のカベを超えた横連携が可能になったのだ」と意気込んだ。 お詫びして訂正致します。

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